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Wenn die private Krankenversicherung die Leistung verweigert

Der privat versicherte Patient durfte sich über lange Zeit als ‚Kunde König‘ im Gesundheitssystem fühlen. Von den Ärzten bevorzugt behandelt, mit umfangreicher Diagnostik und Therapie versehen, wurden die dafür berechneten Kosten von der privaten Krankenversicherung in der Regel zügig und ohne Abzug erstattet.

Der privat versicherte Patient durfte sich über lange Zeit als ‚Kunde König‘ im Gesundheitssystem fühlen. Von den Ärzten bevorzugt behandelt, mit umfangreicher Diagnostik und Therapie versehen, wurden die dafür berechneten Kosten von der privaten Krankenversicherung in der Regel zügig und ohne Abzug erstattet.

Damit ist seit einigen Jahren Schluss. Unter dem Druck steigender Kosten sind die privaten Krankenversicherer dazu übergegangen, die eingereichten Rechnungen ihrer rund 8,8 Millionen Kunden genau unter die Lupe zu nehmen. Das Ergebnis dieser Überprüfungen spürt der Versicherte am eigenen Portemonnaie, denn zwischen 10 und 20 % der eingereichten Rechnungen werden nicht oder jedenfalls nicht in vollem Umfang erstattet.

Die Gründe für die Kürzungen durch die Krankenversicherer sind vielfältig: Mal wird die medizinische Notwendigkeit einzelner Behandlungsmaßnahmen oder der Behandlung insgesamt bezweifelt, mal wird die Höhe der vom Arzt angesetzten Gebühr infrage gestellt. Schließlich gibt es zunehmend Auseinandersetzungen über die Frage, ob Krankenversicherer die Kosten für „neue“ Mittel und Verfahren erstatten müssen, die noch nicht Eingang in die Versicherungsbedingungen gefunden haben (z.B. geschlossener Hilfsmittelkatalog).

Unabhängig von der jeweiligen Begründung ist das Ergebnis für den Versicherungskunden unerfreulich: Die Rechnung seines Arztes, des Therapeuten oder Krankenhauses hat er im Zweifel schon bezahlt und bleibt aufgrund der Kürzung nun zumindest auf einem Teil der Kosten sitzen.
Dabei ist zu beobachten, dass sich die Kürzungsbeträge oft auf einen geringen Anteil der Gesamtkosten beschränken – wohl in der begründeten Erwartung der Versicherer, dass der Versicherungskunde sich wegen eines geringen Betrages schon nicht zur Wehr setzen werde. Diese Erwartung scheint berechtigt und einträglich. Legt man zugrunde, dass die privaten Krankenversicherungen im Jahr 2009 Versicherungs-leistungen von 20,45 Mrd Euro erbracht haben, lässt sich das Einsparpotential bei einer angenommenen durchschnittlichen Kürzung von 10 % leicht errechnen.

Tatsächlich ist der Versicherungskunde aber nicht wehrlos und sollte Kürzungen nicht ohne weiteres hinnehmen:

Ist eine ärztliche Behandlung oder ein operativer Eingriff planbar, sollte der Patient vor Behandlungsbeginn Kostenvoranschläge/Heil- und Kostenpläne der Behandler einholen, seiner Kranken-versicherung vorlegen und auf Erteilung einer Kostenübernahmebestätigung bestehen. Dann kann die Versicherung im Nachhinein weder die Notwendigkeit der Behandlung noch den Einsatz der Mittel (neue Mittel) infrage stellen.

Ist die Behandlung bereits abgeschlossen und wird die vom Behandler gestellt Rechnung vom Versicherer nicht oder nicht vollständig erstattet, sollte sich der Patient die monierte Notwendigkeit der Behandlung oder die bezweifelte Höhe der angesetzten Gebühr in seinem Fall vom Arzt schriftlich begründen lassen. Diese Begründung wird dem Krankenversicherer vorgelegt.

Kommt es zu keiner schnellen Einigung, kann der Versicherte – kostenfrei – Beschwerde beim Ombudsmann der privaten Krankenversicherungen einlegen (www.pkv-ombudsmann.de). Dessen vermittelnde Tätigkeit führt in der Regel zur nochmaligen Überprüfung der Rechnung, ggf. auch durch medizinische Sachverständige.

Hilft auch das nicht weiter, bleibt dem Versicherten nur noch der Gang zum Gericht. Bezogen auf den konkreten Einzelfall sind die streitigen Fragen von einem im Medizinrecht und/oder Versicherungsrecht versierten Anwalts aufzuarbeiten und unter Beweis zu stellen. Sind medizinische Notwendigkeit der konkreten Behandlung oder die Angemessenheit der in Rechnung gestellten Gebühren im Streit, wird das Gericht auf Antrag des Versicherten ein medizinisches oder gebührenrechtliches Sachverständigengutachten in Auftrag geben, von dessen Ergebnis der Ausgang des Verfahrens abhängt.

Wählt der Versicherte den Gang zum Gericht, muss er neben dem Verfahrensrisiko auch ein erhebliches Kostenrisiko schultern. Selbst bei einem Rechtsstreit über die Erstattung von lediglich 50,00 Euro Behandlungskosten können neben den üblichen Gerichtsgebühren und Anwaltskosten noch erhebliche Kosten des gerichtlich beauftragten Sachverständigen auf ihn zukommen, wenn er im Rechtstreit unterliegt. Der Privatpatient ist also gut beraten, wenn er auch einen Rechtschutzversicherungsvertrag abschließt, um im Streitfall sorgenfrei um sein Recht kämpfen zu können.

Im Zweifelsfall sollten Sie einen Anwalt Ihres Vertrauens zu Rate ziehen.

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