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Wenn die Krankenkasse die Kostenübernahme verweigert

Kennt jeder: Die Kasse will die Kosten für die Kur nicht übernehmen, die Spange von Müller junior wird nicht vollständig bezahlt, der neue Rollstuhl für Oma auch nicht - weil er angeblich nicht notwendig ist. Wenn die Krankenkasse das sagt, gilt es auch, oder? Nein, es gilt nicht. Sie können sich wehren.

Was zahlt die gesetzliche Krankenkasse (GKV)?

Die Kostenübernahme durch die GKV regelt letztlich der gemeinsame Bundesausschuss (G-BA), ein Gremium der beteiligten Interessengruppen im Gesundheitswesen (Ärzte, Zahnärzte, Krankenhäuser, Krankenkassen usw.). Der Ausschuss "bewertet" jede GKV-Leistung; er entscheidet, was die GKV zahlen muss. Er streicht z.B. alte Heilmethoden und nimmt neue in den Leistungskatalog auf. Die Chance für gesetzlich Versicherte: Verordnet Ihnen Ihr Vertragsarzt / Kassenarzt eine neue Heilmethode, die noch nicht durch den G-BA bewertet wurde, so ist Ihre gesetzliche Krankenkasse zu einer individuellen Überprüfung verpflichtet (Einzelfallprüfung), ob eine Kostenübernahme infrage kommt. In aller Regel wird die Kasse zunächst eine Kostenübernahme ablehnen. Lassen Sie sich jedoch nicht entmutigen!

Das können Sie bei Ablehnung der Kostenübernahme tun

Fahren Sie bei einer Ablehnung nicht gleich die großen Geschütze auf. Führen Sie einen Dialog mit Ihrer Krankenkasse. Das führt oft genug zum Erfolg. Erweist sich Ihre Krankenkasse weiterhin als widerborstig bei der Kostenübernahme (Daran denken: Der Antrag auf Kostenübernahme muss vor Beginn der Behandlung gestellt werden) und lehnt per schriftlichem Bescheid ab, haben Sie folgende Möglichkeiten:

Sie legen fristgerecht Widerspruch gegen die Ablehnung ein. Die Frist beträgt in der Regel vier Wochen. Wichtig: Der Widerspruch muss schriftlich erfolgen, und zwar durch Sie persönlich. Er sollte möglichst genau begründet werden. Üblicherweise landet Ihr Widerspruch beim medizinischen Dienst der Krankenkasse, der eine Stellungnahme dazu abgibt - sein Pro oder Contra. Folgt die Krankenkasse Ihrer Argumentation nicht und lehnt Ihren Widerspruch ab, können Sie ein weiteres Rechtsmittel einlegen: Sie erheben Klage vor dem zuständigen Sozialgericht.

Das Verfahren vor dem Sozialgericht ist kostenfrei und nicht anwaltspflichtig. Sie könnten sich also selbst vertreten. Wenn Ihnen Ihr Anliegen allerdings ernst ist, ziehen Sie besser einen versierten Anwalt hinzu, der die Materie kennt und der weiß, welche Argumente die Gegenseite bringt.

Kontaktieren Sie am besten jetzt gleich unverbindlich einen Rechtsanwalt für Sozialrecht / Sozialversicherungsrecht in Ihrer Nähe!

Letzte Aktualisierung am 2015-11-16

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