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Kostenübernahme Krankenversicherung: Wenn die Private nicht zahlen will

Letzte Aktualisierung am 16.11.2015 / Lesedauer ca. 2 Minuten

Private Krankenversicherer weigern sich zunehmend

Bei den gesetzlichen Krankenkassen ist klar, dass sie nicht alle Kosten übernehmen; die privaten Krankenversicherer ziehen längst nach. Sie sind nicht mehr bereit, Geld für Wellness-Kuren oder beliebige New Age Heilmethoden hinzublättern. Auch sie halten sich zunehmend an den Vertragsparagraphen fest, die sie mit ihren Versicherten abgeschlossen haben. Diese können individuell ausgestaltet sein, richten sich aber üblicherweise nach den MB/KK, den Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung. Danach leistet ein Versicherer „die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen“. Eine solche Formulierung bedarf der Interpretation – und ist daher streitintensiv. Denn die Interpretation nimmt jeder der beteiligten Vertragspartner - Versicherte wie Versicherer – in seinem eigenen Sinne vor. Wer will ihnen das auch verdenken?

Dumm für den Versicherten: Er hat bereits gezahlt

Während der gesetzlich Versicherte beim Arzt in der Regel kein Geld in die Hand nimmt (außer für die „IGEL“-Leistungen), zahlt der privat Versicherte die Arztrechnung zunächst selbst; er geht also in Vorleistung und muss sich nach der Behandlung durch den Privatarzt das Geld von seinem Versicherer zurückerstatten lassen. Versicherer überprüfen heute routinemäßig Rechnungen und einzelne Rechnungsposten (sagen die Verbraucherzentralen) und stoßen dadurch vermehrt auf Kosten, die sie nicht übernehmen wollen oder nicht übernehmen müssen.

Leistung hatte Versicherer früher übernommen - Darf dann gestrichen werden?

Besonders frappierend ist das dann, wenn solche oder vergleichbare Kosten früher ganz selbstverständlich übernommen wurden. Der Versicherte hat seinen Arzt wie üblich bereits bezahlt; jetzt weigert sich der Versicherer, und der Versicherte bleibt auf den Kosten sitzen. Solche Fälle beschäftigen vermehrt die Gerichte. Bei dem einen oder anderen Versicherer drängt sich der Verdacht auf, dass die vermehrten Ablehnungen, Verzögerungen und seitenlangen Schriftwechsel kein reiner Zufall sind.

Dem Versicherten bleibt am Ende nur die Klage

Am sichersten ist es, wenn Sie sich zuvor bei Ihrem Versicherer erkundigen, ob er eine bestimmte Leistung auch übernimmt, die Ihr Arzt verordnet hat (eine Operation, eine Kur etc.). Das ist neu, konnte man bisher doch davon ausgehen, dass die Kostenübernahme flutscht. Weigert sich Ihr Versicherer, bestimmte Kosten zu übernehmen, die Ihnen bereits entstanden sind, Sie aber der Ansicht sind, er sei dazu verpflichtet (schließlich hat’s der Arzt ja als medizinisch notwendig angesehen), reden Sie zunächst mit Ihrer PKV. Auf der persönlichen Ebene lassen sich solche Angelegenheiten oft schmerzfrei aus der Welt schaffen. Vielleicht gelingt es Ihnen ja auch, Ihren Arzt und Ihren Versicherer miteinander zu verschalten. Die können dann den Leistungsumfang erörtern und Sie sind aus dem Risiko. Fruchtet das nichts, schreiben Sie an Ihren Versicherer. Begründen Sie (Belege, Atteste, Arztbescheinigungen bitte dazu) Ihren Anspruch. Fruchtet das nach wie vor nichts, bleibt Ihnen der Klageweg. Suchen Sie sich einen Anwalt, der sich im Versicherungsrecht auskennt. Er kann mit Ihnen erörtern, ob Ihre Klage aussichtsreich ist, und er kann Sie wirksam dabei unterstützen, dass Sie bekommen, was Ihnen zusteht. Kontaktieren Sie am besten jetzt gleich unverbindlich einen Rechtsanwalt für Versicherungsrecht in Ihrer Nähe!