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Kategorie: Anwalt Versicherungsrecht , 22.12.2016 (Lesedauer ca. 2 Minuten)

Was bezahlt die Krankenkasse? Teil 1

Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen in der Regel alle Kosten einer Behandlung, die für den Gesundungsprozess eines Patienten notwendig sind. Das Gesetz schreibt die meisten Leistungen der Krankenkassen vor. Beansprucht ein Kassenpatient allerdings zusätzliche Leistungen, wie etwa eine spezielle Krebsdiagnostik, weigern sich die Krankenkassen zu zahlen. Wir zeigen Ihnen in welchen Fällen die Krankenkassen zu Recht die Zahlung verweigern dürfen.

Keine Kostenübernahme für Krebsdiagnostik (PET/CT)

Für eine spezielle Krebsdiagnostik (PET/CT) muss die gesetzliche Krankenkasse keine Kosten übernehmen. Das entschied das Sozialgericht Frankfurt am Main (Aktenzeichen S 25 KR 191/09) im Fall eines mittlerweile verstorbenen Mannes, der an Darmkrebs erkrankt war. Der Darmkrebs hatte auch durch Metastasenbildung zu Leberkrebs geführt. Die Ärzte des Mannes empfahlen ihm eine Untersuchung in Form eines speziellen Verfahrens der Nuklearmedizin (Positronenemissionstomographie plus Computertomograhie – PET/CT). Diese Diagnostik wurde auch durchgeführt. Der Mann wurde im Vorfeld der Untersuchungen darüber in Kenntnis gesetzt, dass die Krankenkasse diese Kosten nicht übernimmt. Sein Antrag auf Erstattung der Kosten in Höhe von rund 2.500 Euro wurden dementsprechend auch von der Krankenkasse abgelehnt.

Dies sah auch das Sozialgericht Frankfurt am Main so. Es bestehe kein Anspruch auf Kostenerstattung, da die genannte Untersuchungsmethode nicht vom Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst sei. Der Anspruch Krankenversicherter auf ärztliche Behandlungen und Untersuchungen sei nicht unbeschränkt. Die Kosten neuer Untersuchungsmethoden wie das hier in Frage stehende Diagnoseverfahren dürften vielmehr nur dann von der Krankenkassen übernommen werden, wenn das zuständige Expertengremium, der Gemeinsame Bundesausschuss, eine entsprechende Empfehlung ausgesprochen habe. Dies sei hier in Bezug auf das Krankheitsbild des verstorbenen Klägers zum maßgeblichen Zeitpunkt der Untersuchungen nicht der Fall gewesen, so die Frankfurter Richter.
Von diesen Einschränkungen seien nur unter engen Voraussetzungen Ausnahmen zulässig, in denen die Krankenkasse gleichwohl die Kosten zu tragen habe. Für eine solche Ausnahme sei es allerdings unter anderem erforderlich, dass anstelle der gewählten Untersuchungsmethode kein allgemein anerkanntes und dem medizinischen Standard entsprechendes Verfahren zur Verfügung steht. Hier stehe aufgrund zweier Gutachten fest, dass andere und vom Leistungskatalog der Krankenkasse umfasste Methoden zur Verfügung standen, so eine Computertomographie (CT) des Brustkorbs und eine Magnetresonanztomographie (MRT) des Bauchraumes. Im Übrigen liege bislang kein Nachweis vor, dass die PET/CT zu einem Erkenntnisgewinn führen kann. Auch ein solcher Nachweis sei aber notwendig, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss zu einer Untersuchungsmethode wie hier noch keine Empfehlung abgegeben habe.


erstmals veröffentlicht am 19.11.2013, letzte Aktualisierung am 22.12.2016

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