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Krankenversicherungsrecht aus rechtlicher Perspektive

Letzte Aktualisierung am 2016-02-29 / Lesedauer ca. 3 Minuten
Im Vergleich zu anderen Ländern besitzt Deutschland ein hervorragendes Krankenversicherungs-System. Dennoch ist es ein Zweiklassen-System: Wir kennen die gesetzlichen Krankenkassen (GKV), die ein Teil der gesetzlichen Sozialversicherung sind (wie z.B. Arbeitslosenversicherung, Pflegeversicherung, Rentenversicherung, usw.) und die privaten Krankenversicherer (PKV), die sich an besser verdienende Personenkreise oder bestimmte Berufsgruppen wenden.

Eine Krankenversicherung ist in Deutschland Pflicht

Eine Krankenversicherung braucht in Deutschland jeder. Wer die Voraussetzungen für die Aufnahme in die private Krankenversicherung (PKV) nicht erfüllt (z.B. weil sein Verdienst unter der Beitragsbemessungsgrenze liegt), muss sich in einer gesetzlichen Krankenkasse "pflichtversichern". Umgekehrt kann ein Bürger, der die Aufnahmevoraussetzungen für die PKV erfüllt, frei wählen, ob er sich gesetzlich oder privat versichert. Ebenfalls wichtig: Die gesetzliche Krankenkassen müssen jeden versichern, die privaten Versicherer dagegen dürfen eine so genannte Risikoselektion betreiben. Nur wer (einigermaßen) gesund ist, hat eine Chance auf Aufnahme. Durch das derart verminderte Leistungsrisiko sollen die Beiträge in der PKV niedrig und ihr Angebot attraktiv gehalten werden.

Krankenversicherer und Krankenkassen arbeiten mit unterschiedlichen gesetzlichen Grundlagen

Während der gesetzliche Rahmen für die GKV durch das Sozialgesetzbuch bestimmt wird (gesetzliches Krankenversicherungsrecht), gilt für die PKV das Versicherungsvertragsgesetz (VVG) und zwar zusammen mit den individuellen Vertragsbedingungen, die der privat Versicherte mit seiner Krankenversicherung abschließt (privates Krankenversicherungsrecht). Rechte und Pflichten von GKV und PKV sind also in unterschiedlichen Gesetzen geregelt. Daraus ergeben sich auch völlig unterschiedliche Leistungsvoraussetzungen für ihre jeweiligen Versicherten.

Konflikte mit Versicherten haben GKV und PKV

Eins ist beiden Versicherern gemeinsam: Sie streiten sich mit ihren Versicherten über Leistungen, die sie zu erbringen haben (oder hätten) - allerdings mit unterschiedlichen Hintergründen:
  • Ein GKV-Versicherter bekommt in der Regel keine Arztrechnung zu sehen; er muss beim Arzt oder im Krankenhaus seinen Geldbeutel nicht zücken. Seine Krankenkasse rechnet die erbrachten Leistungen über ein komplexes Abrechnungssystem mit den Leistungserbringern ab. Was abgerechnet werden kann, bestimmt ein so genannter Leistungskatalog. Heilmethoden, die nicht im Leistungskatalog aufgeführt sind, übernimmt die Kasse in der Regel nicht. Allerdings kann ein Versicherter die Einzelfall-Überprüfung einer Kostenübernahme verlangen und versuchen, sie durchzusetzen. Vereinbart ein GKV-Patient so genannte IGeL, individuelle Gesundheitsleistungen, mit seinem Arzt (das sind Behandlungen, die nicht im Leistungskatalog stehen und daher nicht von der Kasse bezahlt werden), bekommt auch der gesetzlich versicherte Patient eine (private) Arztrechnung. Über eine IGeL-Leistung und deren Kosten muss der Arzt den Patienten allerdings zuvor aufklären.
  • Ein PKV-Versicherter zahlt die Rechnungen von Ärzten, Zahnärzten oder Krankenhäusern zunächst selbst. Er rechnet also direkt mit dem Leistungserbringer ab und reicht die Rechnung dann zur Rückerstattung bei seinem Versicherer ein. Der überprüft Rechnung und Rechnungsposten - und stößt bisweilen auf Leistungen, die seiner Ansicht nach durch den bestehenden Vertrag mit dem Versicherten nicht gedeckt sind. Der bleibt dann auf den Kosten sitzen, die er dem Arzt bereits bezahlt hat - was verständlicherweise leicht zu Streitigkeiten mit dem Krankenversicherer führen kann. Der Kostendruck im Gesundheitswesen ist groß, und inzwischen erstatten die privaten Krankenversicherer längst nicht mehr jede medizinische Leistung. Streitigkeiten zwischen Versicherer und Versicherten beschäftigen also vermehrt die Gerichte.

Bei Fragen im Krankenversicherungsrecht braucht es einen Fachmann

Ob in der GKV oder in der PKV, bei Streitigkeiten zwischen Versicherer und Versichertem geht es häufig um Leistungsfragen: Muss die Krankenkasse / die Krankenversicherung eine Leistung erbringen / erstatten, oder steht sie dem Versicherten nicht zu? Ist der eine oder andere Rechnungsposten einer privaten Arztrechnung nicht zu hoch? Hat der behandelnde Arzt über die zu erwartende Höhe einer IGeL-Leistung aufgeklärt? Natürlich hat ein Versicherter Anspruch auf die Leistungen, die er vertraglich vereinbart hat. Bei der Beurteilung medizinischer oder versicherungsrechtlicher Hintergründe geht es jedoch schnell um sehr spezielles Wissen und um krankenversicherungsrechtliche Fragen, die nur ein Fachmann erschöpfend beantworten kann. Wenden sie sich daher an einen Rechtsanwalt für Krankenversicherungsrecht in Ihrer Nähe!
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