Zahnersatz, Brille & Co: Welche Hilfsmittel zahlt die Krankenkasse?
junge Frau mit Haarband und Brille liest © freepik - mko
Ob Brille, Hörgerät, Zahnersatz oder Prothese: viele Hilfsmittel sind im Alltag unverzichtbar. Trotzdem zahlt die gesetzliche Krankenkasse nicht automatisch alles, was medizinisch sinnvoll oder komfortabel ist. Wann besteht ein Anspruch auf Kostenübernahme bei Hilfsmitteln? Welche Eigenanteile müssen Versicherte tragen? Wo endet die Kassenleistung und was kann man tun, wenn die Krankenkasse ein Hilfsmittel ablehnt?
- Was sind Hilfsmittel?
- Unter welchen Voraussetzungen übernimmt die Krankenkasse die Kosten für Hilfsmittel?
- Wer muss die Kostenübernahme von Hilfsmitteln beantragen?
- Was tun, wenn die Krankenkasse die Kostenübernahme für Hilfsmittel ablehnt?
- Muss man einen Eigenanteil bei Hilfsmittel zahlen?
- Wann übernimmt die Krankenkasse die Kosten für eine Brille?
- Was zahlt die Krankenkasse bei Hörgeräten?
- Was gilt für die Kostenübernahme von Prothesen?
- Welche anderen Hilfsmittel werden von der Krankenkasse übernommen?
- Welche Kosten werden von der Krankenkasse eim Zahnersatz übernommen?
- Zahlt die Krankenkasse die Kosten für eine Zahnspange?
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Was sind Hilfsmittel?
Hilfsmittel sind Gegenstände, die helfen, eine Behinderung oder eine Krankheit auszugleichen. Dazu gehören unter anderem orthopädische Hilfsmittel, wie Prothesen, Orthesen oder Einlagen, sowie medizinische Hilfsmittel, wie Rollstühle, Gehhilfen, Pflegebetten. Des weiteren technische Hilfsmittel, wie Hörgeräte, Sehhilfen, Kommunikationshilfen, und Inkontinenzhilfen, wie Windeln, Katheter.
Wichtig: Wellness- oder Lifestyle-Produkte, wie Sonnenbrillen ohne Sehstärke, kosmetischer Zahnersatz oder High-Tech-Features, zählen nicht dazu und werden nicht übernommen.
Unter welchen Voraussetzungen übernimmt die Krankenkasse die Kosten für Hilfsmittel?
Damit die Krankenkasse die Kosten für ein Hilfsmittel übernimmt, müssen bestimmte Voraussetzungen erfüllt sein. Zunächst muss ein Arzt das Hilfsmittel verschreiben. Die ärztliche Verordnung ist die Grundlage für die Kostenübernahme. Weiterhin muss das Hilfsmittel medizinisch notwendig sein, um eine Krankheit zu behandeln oder eine Behinderung auszugleichen. Die gesetzliche Krankenkasse übernimmt die Kosten für diese Hilfsmittel, wenn die Therapie oder Behandlung des Patienten dadurch positiv unterstützt. Zudem muss das Hilfsmittel wirtschaftlich und zweckmäßig sein.
Gesetzliche Versicherte haben einen Anspruch auf Hörhilfen, Sehhilfen, orthopädische Hilfen, Prothesen und weitere Hilfsmittel, die im sog. Hilfsmittelverzeichnis des GKV SV (Spitzenverband Bund der Krankenkassen) aufgeführt sind.
Wer muss die Kostenübernahme von Hilfsmitteln beantragen?
Der Antrag auf Kostenübernahme wird meist vom Leistungserbringer, zum Beispiel von einem Sanitätshaus, direkt bei der Krankenkasse eingereicht. Die Krankenkasse prüft den Antrag. Gegebenenfalls fordert sie zusätzliche Unterlagen oder Stellungnahmen an. Wird der Antrag genehmigt, übernimmt die Krankenkasse die Kosten für das Hilfsmittel.
Was tun, wenn die Krankenkasse die Kostenübernahme für Hilfsmittel ablehnt?
Lehnt die gesetzliche Krankenkasse die Kostenübernahme für ein Hilfsmittel ab, sollte man zunächst den Ablehnungsbescheid genau prüfen. Die Krankenkasse ist verpflichtet, die Entscheidung schriftlich und nachvollziehbar zu begründen. Im Ablehnungsbescheid müssen folgende Punkte stehen: Begründung der Ablehnung, die Rechtsgrundlage und den Hinweis auf das Widerspruchsrecht.
Gegen einen Ablehnungsbescheid haben Sie die Möglichkeit, Widerspruch einzulegen. Der Widerspruch muss schriftlich, das heißt per Brief, Fax, E-Mail mit qualifizierter Signatur, und innerhalb eines Monats nach Erhalt des Bescheids eingelegt werden. Unser Tipp: Den Widerspruch zunächst formlos einlegen und die Begründung nachreichen. So läuft die Frist nicht ab.
Ein starker Widerspruch braucht eine medizinische Begründung. Daher sollten Versicherte ein detailliertes Attest oder eine fachärztliche Stellungnahme einholen und genau darlegen lassen, warum das Hilfsmittel notwendig ist sowie aufzeigen, welche Einschränkungen ohne das Hilfsmittel drohen.
Bleibt auch der Widerspruch erfolglos, können Versicherte Klage beim Sozialgericht einreichen. Hier fallen keine Gerichtskosten an und Klagen haben oft Erfolg, wenn die medizinische Notwendigkeit nachgewiesen ist.
Es empfiehlt sich daher einen Anwalt für Sozialrecht einzuschalten, insbesondere wenn es um größere Summen oder dringend benötigte Hilfsmittel geht.
Muss man einen Eigenanteil bei Hilfsmittel zahlen?
Gesetzlich Versicherte müssen in der Regel bei Hilfsmittel eine Zuzahlung leisten. Diese beträgt meist 10 % des Preises, mindestens jedoch 5 Euro und höchstens 10 Euro. Es gibt Höchstgrenzen für die Zuzahlungen. Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren sind von Zuzahlungen befreit. Kosten für Hilfsmittel, die das notwendige Maß übersteigen, müssen vom Betroffenen selbst gezahlt werden.
Wann übernimmt die Krankenkasse die Kosten für eine Brille?
Die gesetzliche Krankenkasse übernimmt die Kosten für eine Brille nur begrenzt.
Bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren werden medizinisch notwendige Brillengläser in der Regel von der Krankenkasse bezahlt. Das gilt aber vor allem für die Gläser, nicht für ein beliebiges Wunschgestell.
Bei Erwachsenen zahlt die Krankenkasse nur in Ausnahmefällen. Ein Anspruch kommt insbesondere in Betracht, wenn eine sehr starke Sehschwäche vorliegt: mehr als 6 Dioptrien bei Kurz- oder Weitsichtigkeit oder mehr als 4 Dioptrien bei Hornhautverkrümmung. Bei Blindheit (Stufe 1) werden ebenfalls die Kosten für eine Brille von der Krankenkasse getragen, gleiches gilt bei Patienten mit Verletzungen oder Erkrankungen am Auge. Auch bei schwerer Sehbeeinträchtigung oder bestimmten therapeutischen Sehhilfen kann eine Kostenübernahme möglich sein.
Wichtig: Bezahlt werden regelmäßig nur die notwendigen Brillengläser. Die Fassung, besonders dünne Gläser, Entspiegelung, Tönung, Gleitsichtkomfort oder modische Extras müssen Versicherte häufig selbst tragen.
Wer die Kostenübernahme durch die Krankenkasse möchte, sollte nicht einfach eine Brille kaufen und danach die Rechnung einreichen. Sinnvoll ist zuerst eine augenärztliche Verordnung und anschließend die Klärung mit Krankenkasse oder Optiker, welche Kosten tatsächlich übernommen werden.
Was zahlt die Krankenkasse bei Hörgeräten?
Die gesetzliche Krankenkasse zahlt bei Hörgeräten nicht einfach jedes Wunschmodell, aber sie muss eine ausreichende Versorgung ermöglichen. Voraussetzung ist zunächst eine ärztliche Verordnung, in der Regel durch einen HNO-Arzt. Liegt eine behandlungsbedürftige Schwerhörigkeit vor, übernimmt die Krankenkasse die Kosten für ein geeignetes digitales Hörgerät bis zu den vereinbarten Festbeträgen beziehungsweise Vertragspreisen. Diese unterscheiden sich je nach Krankenversicherung.
Das Hörgerät muss allerdings in der Lage sein die Schwerhörigkeit des Patienten auszugleichen. Schafft es das nicht, hat der Patient einen Anspruch auf Kostenübernahme eines höherwertigen – außerhalb des Festbetrags liegenden Hörgeräts, so das Bundessozialgericht (BSG) (Az. B 3 KR 20/08 R) und das Hessische Landessozialgericht (LSG) (Az. L 8 KR 352/11).
Umgekehrt gilt: Der Patient hat keinen Anspruch auf ein höherwertiges Hörgerät, wenn ein Kassengerät das gleiche Hörergebnis liefert, so das Sozialgericht (SG) Stuttgart (Az. S 16 KR 2563/12).
Teurer wird es, wenn Versicherte sich für Komfort- oder Zusatzfunktionen entscheiden, die medizinisch nicht notwendig sind. Dazu können etwa besonders kleine Bauformen, spezielle Bluetooth-Funktionen, Designwünsche oder Komfortprogramme gehören. Solche Mehrkosten müssen häufig selbst getragen werden.
Das SG Düsseldorf (Az. S 8 KR 1441/15) hat aber klargestellt, dass ein Schwerhöriger gegenüber seiner Krankenkasse auch einen Anspruch auf Kostenübernahme für Bluetooth-Hörgeräte-Zubehör für Mobilfunktelefonie hat.
Wichtig ist aber: Die Krankenkasse darf nicht pauschal auf ein billigeres Gerät verweisen, wenn dieses den Hörverlust nicht ausreichend ausgleicht. Ist ein teureres Hörgerät medizinisch notwendig, etwa weil nur damit ein deutlich besseres Sprachverstehen erreicht wird, kann auch eine Kostenübernahme über den Festbetrag hinaus in Betracht kommen. Deshalb sollten Betroffene verschiedene Geräte testen, Messergebnisse dokumentieren lassen und vor dem Kauf die Kostenübernahme klären.
Was gilt für die Kostenübernahme von Prothesen?
Die gesetzlichen Krankenkassen entscheiden selbst, welche Kosten sie in welcher Höhe bei Prothesen übernehmen. Hier wird die medizinische Notwendigkeit, bzw. der positive Nutzen mit der Wirtschaftlichkeit abgewogen.
Nach einer Entscheidung des SG Detmold (Az. S 5 KR 307/07) muss die Krankenkasse eine Beinprothese von rund 25.000 Euro bezahlen, wenn der Patient von dieser technisch hochwertigen Prothese profitieren wird.
Das Verwaltungsgericht (VG) Koblenz (Az. 6 K 1128/08.KO) verpflichtete die Krankenkasse zur Kostenübernahme einer computergesteuerten Beinprothese, da diese erhebliche Gebrauchsvorteile für den Patienten aufweist.
Beinamputierte Menschen haben zusätzlich einen Anspruch auf eine Badeprothese, so das BSG (Az. B 3 KR 2/08 R; B 3 KR 19/08 R; B3 KR 10/08).
Hat ein Patient zum Teil seine Hand verloren, muss die Krankenkasse eine maßgefertigte Silikon-Prothese bezahlen, so das Hessische LSG (Az. L 8 KR 477/20).
Auch die Kosten für ein Genium-Kniegelenk muss von der Krankenkasse übernommen werden, so das Hessische LSG (Az. L 1 KR 211/15).
Ebenso eine elektronische Unterarmprothese, entschied das SG Heilbronn (Az. S 15 KR 4576/11).
Aber: Eine Versorgung mit Cannabis gegen die Schmerzen einer zu großen Hoden-Prothese, hat das LSG Celle-Bremen (Az. L 16 KR 163/21 B ER) abgelehnt.
Welche anderen Hilfsmittel werden von der Krankenkasse übernommen?
Weitere Hilfsmittel werden von der Krankenkasse bis zu einem bestimmten Festbetrag bezahlt, wenn sie nicht ein Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens sind. Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen auch Inhalationsgeräte für Asthmatiker, Blutzuckermessgeräte und Insulinpumpen für Diabetiker, Kompressionsstrümpfe bei Venenerkrankungen oder CPAP-Geräte für Schlafapnoe. Voraussetzung ist immer ein ärztliches Rezept sowie die Genehmigung der Krankenkasse.
Auch ein Laser-Langstock (Urteil des SG Koblenz, Az. S 11 SO 62/15), ein Therapiedreirad (SG Fulda, Az. S 11 KR 7/09) und ein Blindenhund (Urteil des LSG Baden-Württemberg, Az. L 4 KR 5486/05) sind medizinische Hilfsmittel, ein E-Bike hingegen nicht (Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen, Az. L 4 KR).
Ein Treppenlift wird von der Pflegekasse nicht schon deshalb bezuschusst, weil er den Alltag erleichtert. Nach einer Entscheidung des LSG Hessen ( Az. L 6 P 37/25) kommt ein Zuschuss nur in Betracht, wenn elementare Bedürfnisse betroffen sind, etwa wenn die häusliche Pflege dadurch überhaupt erst möglich wird oder eine Heimunterbringung vermieden werden kann. Im entschiedenen Fall war es möglich, dass die pflegebedürftige Frau im Erdgeschoss wohnen und versorgt werden konnte. Dass sich Schlafzimmer, Gefriertruhe, Büro und Haustechnik im Keller befanden, reichte dem Gericht nicht aus. Diese Dinge könnten anders organisiert oder verlagert werden. Fazit: Ein Treppenlift ist nur dann Sache der Pflegekasse, wenn er für die Pflege oder elementare Lebensbedürfnisse wirklich erforderlich ist.
Welche Kosten werden von der Krankenkasse eim Zahnersatz übernommen?
Beim Zahnersatz zahlt die gesetzliche Krankenkasse meistens nicht die komplette Behandlung, sondern einen Festzuschuss. Übernommen wird ein Anteil an der sogenannten Regelversorgung. Das ist die medizinisch ausreichende Standardlösung, zum Beispiel eine Krone, Brücke oder Prothese. Der Festzuschuss ist abhängig vom Befund und entspricht in der Regel rund 60 Prozent der Kosten einer Standardtherapie. Hat der Patient ein Bonusheft über fünf Jahre geführt, erhält er 70 Prozent Festzuschuss, hat er das Bonusheft über 10 Jahre geführt, beträgt der Festzuschuss 75 Prozent. Für aufwendige Versorgungen, wie Implantate, bleibt oft ein erheblicher Eigenanteil. Eine private Zahnzusatzversicherung kann hier sinnvoll sein.
Wichtig ist, dass vor Beginn der Zahnbehandlung der Krankenkasse ein sog. Heil- und Kostenplan zur Prüfung vorgelegt wird. Nur in dem Fall ist eine Kostenerstattung durch die Krankenkasse möglich, so das LSG Niedersachsen (Az. L 4 KR 535/11). Dieser Heil- und Kostenplan verliert laut BSG (Az. B 1 KR 19/08 R) allerdings nach sechs Monaten seine Gültigkeit.
Damit ist klar: Gesetzlich Versicherte bleiben auf einem Großteil der Kosten für Zahnersatz sitzen.
Zahlt die Krankenkasse die Kosten für eine Zahnspange?
Ob die gesetzliche Krankenkasse eine Zahnspange zahlt, hängt vor allem vom Alter und vom Schweregrad der Zahn- oder Kieferfehlstellung ab.
Bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren übernimmt die gesetzliche Krankenkasse die Kosten, wenn eine erhebliche Fehlstellung vorliegt. Maßgeblich sind die sogenannten kieferorthopädischen Indikationsgruppen. Gezahlt wird grundsätzlich erst ab KIG 3, also bei deutlich behandlungsbedürftigen Fehlstellungen. Bei leichten Fehlstellungen der Stufen KIG 1 und KIG 2 müssen Eltern die Behandlung meist selbst bezahlen.
Die Fehlstellung der Zähne muss den Patienten beim Sprechen, Kauen oder Beißen erheblich beeinträchtigen, damit die Krankenkasse die Kosten übernehmen muss, entschied das SG Stuttgart (Az. S 23 KR 6776/18).
Liegt kein medizinischer Härtefall vor, hat ein Jugendlicher keinen Anspruch gegenüber der Krankenkasse auf eine kieferorthopädische Wunschbehandlung, so das LSG Sachsen-Anhalt (Az. L 5 AS 472/11).
Auch wenn die Kasse zahlt, läuft es nicht ganz ohne Eigenanteil. In der Regel werden zunächst 80 Prozent direkt übernommen, 20 Prozent zahlen die Eltern vor. Nach erfolgreichem Abschluss der Behandlung wird dieser Eigenanteil erstattet.
Nicht alles, was schöner oder komfortabler ist, ist automatisch Kassenleistung. Unsichtbare Schienen, innenliegende Brackets, besondere Materialien oder andere Zusatzleistungen müssen häufig privat bezahlt werden.
Bei Erwachsenen zahlt die gesetzliche Krankenkasse eine Zahnspange nur in engen Ausnahmefällen, meist wenn eine schwere Kieferfehlstellung vorliegt und eine kieferchirurgische Behandlung notwendig ist. Deshalb sollte vor Beginn der Behandlung immer ein kieferorthopädischer Behandlungsplan erstellt und von der Krankenkasse genehmigt werden.
erstmals veröffentlicht am 29.05.2020, letzte Aktualisierung am 20.05.2026
Erstellt von: Kerstin Rügge, Rechtsanwältin (Redaktion anwaltssuche.de)
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