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Kategorie: Anwalt Arztrecht , 19.07.2022 (Lesedauer ca. 4 Minuten, 406 mal gelesen)

Zahnersatz, Brille & Co: Welche Hilfsmittel zahlt die Krankenkasse?

junge Frau mit Haarband und Brille liest junge Frau mit Haarband und Brille liest © freepik - mko

Ob Hörgerät, Zahnersatz, Prothese oder Brille: Auch wenn Versicherte einen Anspruch auf sog. Hilfsmittel haben, sind die Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen oft beschränkt. Doch welche Hilfsmittel muss die gesetzliche Krankenversicherung zahlen? Und welche Kosten für Hilfsmittel muss der Versicherte im Bedarfsfall selbst tragen?

Auf welche Hilfsmittel haben gesetzliche Versicherte einen Anspruch?


Gesetzliche Versicherte haben einen Anspruch auf Hörhilfen, Sehhilfen, orthopädische Hilfen, Prothesen und weitere Hilfsmittel, die im sog. Hilfsmittelverzeichnis des GKV SV (Spitzenverband Bund der Krankenkassen) aufgeführt sind.

Die gesetzliche Krankenkasse übernimmt die Kosten für diese Hilfsmittel, wenn die Therapie oder Behandlung des Patienten dadurch positiv unterstützt, eine Behinderung ausgeglichen oder eine drohende Behinderung verhindert wird. Kosten für Hilfsmittel, die das notwendige Maß übersteigen, müssen vom Betroffenen selbst gezahlt werden.

Welche Kosten werden beim Zahnersatz übernommen?


Beim Zahnersatz leistet die Krankenkasse einen sog. Festzuschuss. Dieser ist abhängig vom Befund und entspricht in der Regel rund 60 Prozent der Kosten einer Standardtherapie. Hat der Patient ein Bonusheft über fünf Jahre geführt, erhält er 70 Prozent Festzuschuss, hat er das Bonusheft über 10 Jahre geführt, beträgt der Festzuschuss 75 Prozent.

Wichtig ist, dass vor Beginn der Zahnbehandlung der Krankenkasse ein sog. Heil- und Kostenplan zur Prüfung vorgelegt wird. Nur in dem Fall ist eine Kostenerstattung durch die Krankenkasse möglich, so das LSG Niedersachsen (Az. L 4 KR 535/11). Dieser Heil- und Kostenplan verliert laut Bundessozialgericht (Az. B 1 KR 19/08 R) allerdings nach sechs Monaten seine Gültigkeit.

Damit ist klar: Gesetzlich Versicherte bleiben auf einem Großteil der Kosten für Zahnersatz sitzen.

Wer trägt die Kosten für eine Zahnspange?


Die Kosten für eine kieferorthopädische Behandlung übernimmt die Krankenkasse nur bei Kindern unter 18 Jahren mit einer Zahnfehlstellung von mindestens Schweregrades KIG 3 und bei Erwachsenen bei einer schweren Kieferanomalie.

Die Fehlstellung der Zähne muss den Patienten beim Sprechen, Kauen oder Beißen erheblich beeinträchtigen, damit die Krankenkasse die Kosten übernehmen muss, entschied das Sozialgericht Stuttgart (Az. S 23 KR 6776/18).
Liegt kein medizinischer Härtefall vor, hat ein Jugendlicher keinen Anspruch gegenüber der Krankenkasse auf eine kieferorthopädische Wunschbehandlung, so das Landessozialgericht Sachsen-Anhalt (Az. L 5 AS 472/11).

Was zahlt die Krankenkasse beim Hilfsmittel Brille?


Die Krankenkasse übernimmt die Kosten für eine Brille bei Erwachsenen, wenn eine Kurz- oder Weitsichtigkeit von mehr als 6 Dioptrien oder eine Hornhautverkrümmung von mindestens 4 Dioptrien vorliegt. Bei Blindheit (Stufe 1) werden ebenfalls die Kosten für eine Brille von der Krankenkasse getragen, gleiches gilt bei Patienten mit Verletzungen oder Erkrankungen am Auge.

Kinder und Jugendliche erhalten die Kosten für eine Brille komplett erstattet.

Was muss die Krankenkasse bei Hörgeräten übernehmen?


Bei der Versorgung mit einem Hörgerät gibt es Festbeträge, die von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen werden. Diese unterscheiden sich je nach Krankenversicherung.

Das Hörgerät muss allerdings in der Lage sein die Schwerhörigkeit des Patienten auszugleichen. Schafft es das nicht, hat der Patient einen Anspruch auf Kostenübernahme eines höherwertigen – außerhalb des Festbetrags liegenden Hörgeräts, so das Bundessozialgericht (Az. B 3 KR 20/08 R) und das Hessische Landessozialgericht (Az. L 8 KR 352/11).

Umgekehrt gilt: Der Patient hat keinen Anspruch auf ein höherwertiges Hörgerät, wenn ein Kassengerät das gleiche Hörergebnis liefert, so das Sozialgericht Stuttgart (Az. S 16 KR 2563/12).

Das Sozialgericht Düsseldorf (Az. S 8 KR 1441/15) hat klargestellt, dass ein Schwerhöriger gegenüber seiner Krankenkasse auch einen Anspruch auf Kostenübernahme für Bluetooth-Hörgeräte-Zubehör für Mobilfunktelefonie hat.

Was gilt bei der Kostenübernahme von Prothesen?


Die Krankenkassen entscheiden selbst, welche Kosten sie in welcher Höhe bei Prothesen übernehmen. Hier wird die medizinische Notwendigkeit, bzw. der positive Nutzen mit der Wirtschaftlichkeit abgewogen.

Nach einer Entscheidung des SG Detmold (Az. S 5 KR 307/07) muss die Krankenkasse eine Beinprothese von rund 25.000 Euro bezahlen, wenn der Patient von dieser technisch hochwertigen Prothese profitieren wird.

Das Verwaltungsgericht Koblenz (Az. 6 K 1128/08.KO) verpflichtete die Krankenkasse zur Kostenübernahme einer computergesteuerten Beinprothese, da diese erhebliche Gebrauchsvorteile für den Patienten aufweist.

Beinamputierte Menschen haben zusätzlich einen Anspruch auf eine Badeprothese, so das Bundessozialgericht (Az. B 3 KR 2/08 R; B 3 KR 19/08 R; B3 KR 10/08).

Hat ein Patient zum Teil seine Hand verloren, muss die Krankenkasse eine maßgefertigte Silikon-Prothese bezahlen, so das Hessische LSG (Az. L 8 KR 477/20).

Auch die Kosten für ein Genium-Kniegelenk muss von der Krankenkasse übernommen werden, so das Hessische LSG (Az. L 1 KR 211/15). Ebenso eine elektronische Unterarmprothese, entschied das SG Heilbronn (Az. S 15 KR 4576/11).

Aber: Eine Versorgung mit Cannabis gegen die Schmerzen einer zu großen Hoden-Prothese, hat das LSG Celle-Bremen (Az. L 16 KR 163/21 B ER) abgelehnt.

Welche Hilfsmittel werden sonst noch von der Krankenkasse übernommen?


Weitere Hilfsmittel werden von der Krankenkasse bis zu einem bestimmten Festbetrag bezahlt, wenn sie nicht ein Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens sind. So sind etwa ein Laser-Langstock (Urteil des Sozialgericht Koblenz, Az. S 11 SO 62/15), ein Therapiedreirad (Sozialgericht Fulda, Az. S 11 KR 7/09) und ein Blindenhund (Urteil des Landessozialgericht Baden-Württemberg, Az. L 4 KR 5486/05) medizinische Hilfsmittel, ein E-Bike hingegen nicht (Urteil des Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, Az. L 4 KR).

erstmals veröffentlicht am 29.05.2020, letzte Aktualisierung am 19.07.2022

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