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Private Zahnzusatzversicherung: Welche Behandlungskosten müssen übernommen werden?

Eine private Zahnzusatzversicherung soll die Kosten einer Zahnbehandlung übernehmen, für die die gesetzliche Krankenversicherung nicht eintritt. Oft wird Patienten die Notwendigkeit einer privaten Zahnzusatzversicherung aber erst bewusst, wenn sie schon beim Zahnarzt waren. Vorsicht, wurde eine Behandlung schon vor dem Abschluss des Versicherungsvertrags begonnen, kann das dazu führen, dass die private Zahnzusatzversicherung die Kosten für diese Behandlung nicht übernehmen muss.

Eine private Zahnzusatzversicherung soll die Kosten einer Zahnbehandlung übernehmen, für die die gesetzliche Krankenversicherung nicht eintritt. Oft wird Patienten die Notwendigkeit einer privaten Zahnzusatzversicherung aber erst bewusst, wenn sie schon beim Zahnarzt waren. Vorsicht, wurde eine Behandlung schon vor dem Abschluss des Versicherungsvertrags begonnen, kann das dazu führen, dass die private Zahnzusatzversicherung die Kosten für diese Behandlung nicht übernehmen muss.

Das Oberlandesgericht Karlsruhe (Aktenzeichen 12 U 153/12) hat die Klage eines Patienten gegenüber seiner privaten Zahnzusatzversicherung auf Kostenübernahme für die Versorgung mit Implantaten abgelehnt. Im zu entscheidenden Fall hatte der Patient aufgrund eines akuten Eiterherdes im Oberkiefer eine Zahnärtzin aufgesucht. Die Behandlung ging aber über den akuten Fall hinaus. Die Zahnärtzin klärte den Mann auch über Zahnersatz und Implantate auf, da bei ihm keine vorhandenen Zähne mehr erhaltungsfähig waren. Nach dieser Aufklärung schloss der Patient eine private Zahnzusatzversicherung mit einer Wartezeit von acht Monaten ab. Diese Wartezeit hielt er auch ein und wurde danach zahnärtzlich mit Implantaten in einem Kostenumfang von über 25.000 Euro versorgt. Diese Kosten wollte der Patient von seiner privaten Zahnzusatzversicherung erstattet haben.

Zu Unrecht, entschied das Oberlandesgericht Karlsruhe. Der Versicherungsschutz beginne nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages und vor Ablauf der Wartezeit. Die Versicherung hafte nicht für Versicherungsfälle, die- wie hier- vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind. Versicherungsfall ist die „medizinisch notwenige Heilbehandlung“. Für den „Beginn der Heilbehandlung“ ist der richtige Bezugspunkt nicht der konkrete Auftrag des Patienten an den Arzt, sondern die behandlungsbedürftige Krankheit selbst. Heilbehandlung ist jede ärztliche Tätigkeit, die durch die betreffende Krankheit verursacht worden ist, sofern die Leistung des Arztes von ihrer Art her in den Rahmen der medizinisch notwendigen Krankenpflege fällt und auf die Heilung oder Linderung der Krankheit abzielt. Die Heilbehandlung beginnt mit der ersten Inanspruchnahme einer solchen ärztlichen Tätigkeit, also schon mit der ersten ärztlichen Untersuchung, die auf die Erkennung des Leidens abzielt ohne Rücksicht darauf, ob sofort oder erst nach weiteren Untersuchungen eine endgültige oder richtige Diagnose gestellt und mit den eigentlichen Heilmaßnahmen begonnen wird. Zur Heilbehandlung gehört auch die Erstellung eines Heil- und Kostenplans. Der Versicherungsfall endet erst dann, wenn nach objektiv medizinischem Befund keine Behandlungsbedürftigkeit mehr besteht.

Im zu entscheidenden Fall war die Heilbehandlung mit der Entfernung des eitrigen Abszesses nicht abgeschlossen. Bereits bei der Entfernung des Abszesses lag über die akute Schmerzbehandlung hinaus ein akuter Behandlungsbedarf vor, der auch der behandelnden Ärztin nicht entgangen war. Die folgenden zahnärztlichen Behandlungen zur Implantatversorgung stellten sich damit als notwendige Fortsetzung der Behandlung des bereits behandlungsbedürftigen Gebisses dar, so die Kalrsruher Richter.

In einem weiteren Fall vor dem Oberlandesgericht Karlsruhe (Aktenzeichen 12 U 127/12) suchte ein beschwerdefreier Patient seinen Zahnarzt auf und ließ eine Röntgenaufnahme anfertigen. Bei den damit im Zusammenhang stehenden zahnärztlichen Untersuchungen wurde auch festgestellt, dass im Bereich anderer Zähne (15 bis 17) ein nicht idealer Gebisszustand mit teilinsuffizienter Brücken- und Kronensituation vorhanden war. Der Patient schloss daraufhin eine private Zahnzusatzversicherung ab. Daraufhin wurden ihm Implantate an den Zähnen 15 bis 17 eingesetzt. Dafür wurden ihm rund 7.000 Euro in Rechnung gestellt, von denen er entsprechend seinem Versicherungsvertrag 80 Prozent geltend macht.

Zu Recht, sagt diesmal das Oberlandesgericht Karlsruhe. Auch hier sei der Versicherungsfall schon vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten. Bereits eine erste zahnärztliche Untersuchung, die auf die Erkennung des Leidens abziele, gehörten zur Heilbehandlung. Mit der Untersuchung der Zähne 15 bis 17 war die damalige Heilbehandlung insoweit beendet. Die spätere Implantatversorgung stelle einen neuen Versicherungsfall dar, so die Karlsruher Richter.





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